Выступление Министра здравоохранения Алтайского края И.В Долговой на расширенной коллегии Министерства здравоохранения Алтайского края

doklad2017_1.jpg

Уважаемый президиум, уважаемые члены коллегии, гости!

Главной задачей, стоящей перед органами исполнительной власти всех уровней, остаётся улучшение здоровья населения и увеличение продолжительности жизни, что в результате позволит достичь улучшения качества жизни населения.

doklad2017_2.jpg 

В течение более чем 5 лет система здравоохранения находится в постоянном процессе структурного реформирования, главным индикатором эффективности которого являются медико-демографические показатели.

Поэтому сегодня особенно важно, что на протяжении этих сложных  лет удалось не только закрепить тенденции снижения смертности, но и сохранить темпы ее снижения, а по многим причинам добиться существенного снижения этих показателей. За период с 2012 года общая смертность сократилась более чем на 4 % и составила 14 промилле, смертность трудоспособного населения на 12,3 % и составила  5,6 промилле. 

Ключевой показатель - рост продолжительности жизни составил 70,74. За  десять лет продолжительность жизни в крае выросла на 4,22 года. За это же время младенческая смертность снизилась с 11,2 до 7,2 на 1000 родившихся, а материнская более чем в 4,5 раза.

doklad2017_3.jpg

За пятилетний период смертность сократилась на 20,6 % от болезней системы кровообращения, на 12,7 % от болезней органов дыхания, на 22,7 % от внешних причин, в том числе на 8,7 % от дорожно-транспортных происшествий, на 2,2 % от новообразований.

Но этого оказалось не достаточно для достижения целевого индикатора по снижению, установленного «дорожной картой».

На итоговой коллегии в декабре 2016 года мы уже обсуждали предварительные итоги работы отрасли и отметили ряд медицинских и организационных технологий, которые обеспечили влияние на показатели смертности населения. Среди них надо отметить комплекс мер по раннему выявлению неинфекционных заболеваний, осуществляемых в системе здравоохранения,  работу отрасли по контролю за  обеспечением порядков и стандартов оказания медицинской помощи, меры по повышению пациентоориентированности и структурной эффективности отрасли. Все это еще раз наглядно было продемонстрировано в фильме о работе здравоохранения.

doklad2017_4.jpg

Но есть проблемы, в решении которых в одиночку здравоохранение бессильно.

Это проблема прогрессирующей негативной динамики смертности населения от алкогольных циррозов печени, Вич-инфекции и туберкулеза.

 Не смотря на то что, в структуре общей смертности представительство вышеназванных классов не существенно, они представляют серьезную демографическую угрозу и для противодействия этой угрозе нужен межведомственный подход. Необходимо активно подключать межведомственные программы по пропаганде здорового образа жизни, с обязательным участием органов муниципальной власти, общественных организаций, социально ориентированных НКО, расширять  охват населения существующими профилактическими программами, направленными на более ранее выявление социально-значимых заболеваний. В этой работе под координацией системы здравоохранения органы муниципальной власти должны выступать в роли основного участника.

doklad2017_5.jpg

Анализируя смертность по территориям мы видим сегодня, что степень различия в ее уровне отличается по городским округам в 1,5 раза, по сельским территориям в 1,7 раза. 

По уровню демографического неблагополучия муниципалитеты можно разделить на три группы: это муниципалитеты, в которых уровень смертности более чем на 15 % превышает среднекраевой, имеющие отклонения не более 15 % и, уровень смертности в которых, более чем на 15% ниже среднекраевого показателя. 

Самой многочисленной группой является группа муниципалитетов, численность проживающего населения в которых, за небольшим исключением, не превышает 20 тыс. жителей.  Анализируя в данных территориях только медицинскую составляющую причин высокой смертности, мы видим сегодня проблемы в организации медицинской помощи. Центральные районные больницы в данных территориях слабо интегрированы в трехуровневую систему медицинской помощи, в то время как в силу объективных причин (низкой укомплектованности кадрами и в первую очередь для оказания ургентной медицинской помощи, слабой ресурсной обеспеченности) не способны обеспечивать необходимый результат оказания медицинской помощи.

В качестве примера можно привести Суетский, Усть-Пристанский, Егорьевский, Новичихинский  районы. 

doklad2017_6.jpg

В тоже время хочется отметить ряд территорий, в которых за три года отмечены положительные демографические тренды. Их перечень и динамика показателей представлены на слайде.  Это результаты совместной работы руководителей медицинских организаций, сумевших эффективно обеспечить оказание медицинской помощи в рамках трехуровневой системы, и руководителей органов муниципальной власти, поддержавших   проведение структурных изменений в здравоохранении.  В этом плане хочется поблагодарить глав Каменского, Троицкого, Ельцовского, Первомайского, Панкрушихинского районов, ЗАТО Сибирский, г. Белокурихи за поддержку проводимых изменений.  Изменив в этих территориях правила оказания первичной-медико-санитарной и скорой медицинской помощи, изменив логистику госпитализаций и взаимозаменяемость медицинских организаций нам удалось повысить качество оказания медицинской помощи во всех подразделения.   

doklad2017_7.jpg

В течение ряда лет объем финансирования отрасли не сокращается. Консолидированный бюджет здравоохранения в 2016 году составил 30 040 717 079,0 млн. руб. В структуре источников финансирования отрасли 75,8 % приходится на средства обязательного медицинского страхования, 10,97 % на средства краевого бюджета, 7,7 % на внебюджетные средства, около 5,6 % на средства федерального бюджета и бюджета фонда социального страхования. Хочется отметить, что объем средств обязательного медицинского страхования в 2016 году в сравнении с 2014 годом, вырос практически на 20%, а в сравнении с 2015 годом на 5%.

doklad2017_8.jpg

В 2016 году на строительство, ремонт и реконструкцию медицинских организаций было направлено 980,8 млн. руб.  

В рамках реализации краевой адресной инвестиционной программы проводились работы по строительству, реконструкции и капитальному ремонту на 16 объектах здравоохранения. 

Год был знаковым по введению в строй важнейших для отрасли объектов, таких как новый перинатальный центр, вторая очередь краевого онкологического диспансера в составе лечебно-диагностического корпуса и инфраструктурных объектов, необходимых для жизнеобеспечения медицинской организации. После завершения реконструкции хирургического корпуса в обновленных условиях заработал еще один флагман регионального здравоохранения - городская больница № 5, г. Барнаула. Разработана проектно-сметная документация по объекту: «строительство здания КГБУЗ «Станции скорой медицинской помощи, г. Барнаул», что положит начало строительству   подстанции в Индустриальном районе г. Барнаула. Сегодня это жизненно необходимый объект с учетом сложного трафика движения в городе и расширения зон ответственности станции г. Барнаула.

В настоящее время на 6 объектах здравоохранения продолжается работа, которая будет завершена в текущем году.

doklad2017_9.jpg

Параллельно с крупными объектами в крае ежегодно строятся новые ФАПы, не исключением стал и 2016 год.

В 52 медицинских организациях за счет средств целевой субсидии проведен капитальный ремонт, а на 10 объектах проведены   работы по государственной программе «Доступная среда в Алтайском крае» на 2016 – 2020 годы».

Оснащение медицинским оборудованием в 2016 году осуществлялось централизовано за счет трех источников финансирования: средства краевого и федерального бюджетов, и средства нормированного страхового запаса в системы обязательного медицинского страхования.  Общий объем средств, направленных на приобретение медицинского оборудования составил около 91 млн. руб.

Приоритеты в выборе видов медицинского оборудования были обусловлены обеспечением доступности первичной медико-санитарной помощи и оказанием экстренной медицинской помощи.  Список приобретенного оборудования представлен аппаратами УЗИ, рентгенологической техникой и аппаратами искусственной вентиляции легких. 

doklad2017_10.jpg

В крае ведется постоянная работа, направленная на поддержку медицинских кадров.

В 2016 году была продолжена федеральная программа "Земский доктор" и региональная программа «Сельский фельдшер», благодаря которым в сельские медицинские организации было трудоустроено 147 специалистов с высшим и 30 со средним медицинским образованием.  К сожалению, среди трудоустроившихся участковые врачи составили не более 25 %. В 2017 году при реализации программы необходимо приоритетным сделать укомплектование учреждений врачами участковой службы.

За счет сдачи в эксплуатацию дома в г. Барнауле, построенного на  средства краевого бюджета, улучшены жилищные условия 160 медицинских работников нагорного медицинского кластера и краевой больницы скорой медицинской помощи.

В г. Рубцовске в доме, построенном на условиях софинансирования с Администрацией края, выделено для медицинских работников 30 квартир. В г. Славгороде благодаря совместным усилиям представителей законодательной и исполнительной власти было принято креативное решение о переводе территории, на которой расположена медицинская организация, в статус сельской. В результате медицинская организация получила возможность трудоустройства по программе «Земский доктор» 2 врачей и по программе «Сельский фельдшер» - фельдшера на скорую помощь.

Еще можно привести ряд примеров реализации муниципальных программ, которые в большей или меньшей степени способствовали привлечению кадров  в медицинские организации г. Заринска, г. Белокурихи, г. Бийска и других территорий.

Несмотря на происходящие изменения сложная кадровая ситуация складывается в малых городах. Нехватка кадров отражается на качестве медицинской помощи.

В 2016 году Администрацией края совместно с администрациями г. Камень на Оби, Змейногорского и Локтевского районов реализована программа по осуществлению единовременных выплат в размере 1 млн. руб. врачам, трудоустроившимся в медицинские организации данных территорий. В результате было трудоустроено 6 врачей. 

 В 2017 году программа по обеспечению выплат медицинским работникам, трудоустроившимся в медицинские организации малых городов будет продолжена.

Хочется видеть администрации городов Алейска, Заринска, Камня на Оби, г. Новоалтайска активными участниками этой программы, так как медицинские организации, расположенные в этих территориях,  обеспечивают  около половины оказываемой в крае специализированной медицинской помощи. 

doklad2017_11.jpg

Уважаемые коллеги! 

Оказание медицинской помощи в крае осуществляется в рамках трехуровневой системы, объединяющей в себе все медицинские мощности, не зависимо от формы собственности, территориального размещения,  где каждый уровень отвечает за свой вид, условия и форму оказания медицинской помощи.

Выстроенная система требует постоянного совершенствования, еще большей  дифференциации медицинских организаций по видам медицинской помощи, для обеспечения должного уровня доступности и качества медицинской помощи. 

Первый уровень медицинских организаций самый многочисленный. Это организации первого контакта с системой здравоохранения, которые должны быть максимально сориентированы на оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. Статистика показывает, что сейчас по факту на первом уровне оказывается 63 % общего объема амбулаторной помощи и 56% медицинской помощи в дневных стационарах. Специализированная медицинская помощь на круглосуточных койках на первом уровне составляет не более 26 %.

doklad2017_12.jpg

Приоритетом в развитии медицинских организаций первого уровня должно стать дальнее повышение доступности и эффективности первичной медико-санитарной помощи. Год был посвящен решению этой задачи.  Многое было сделано в плане отработки регламента работы регистратуры, формата электронной записи, создания комфортных условий в поликлиниках. 

Активно развивались выездные формы работы, которые были усилены новым профилактическим звеном   - Центрами здоровья. Объем помощи в Центрах здоровья за год вырос практически в 1,5 раза. В центральных районных больницах было сформировано более 200 выездных бригад, разного состава для работы в селах района. По поручению Губернатора Алтайского края А.Б. Карлина на базе краевого диагностического центра создана вторая бригада, разработана новая стратегия выездной работы.

Но проблемы еще есть и о них открыто говорил Президент Российской Федерации В.В.Путин в ходе заседания Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам 21 марта текущего года.  Это проблемы связанные с дефицитом кадров, особенно в малых городах и сельских населенных пунктах, проблемы с оказание консультативно-диагностической помощи,  это проблемы некомпетентности и некорректного поведения регистраторов. Частично решение этих проблем возможно за счет более активного использования медицинскими работниками информационных технологий электронного документооборота, электронной записи, телемедицинских консультаций. Все условия для этого в крае созданы, технологии отработаны и требуют от руководителей  только четкого исполнения.

doklad2017_13.jpg

Анализ качества работы стационаров медицинских организаций  первичного звена требует поиска новых механизмов  повышения   структурной эффективности системы специализированной помощи.

Маломощные стационары первого уровня,  не имеющие достаточного потенциала  для оказания экстренной медицинской       отмечены такими негативными показателями работы как,  рост летальности от пневмоний, рост летальности от острых хирургических заболеваний Как правило,  это учреждения в штате которых работает по одному хирургу, одному анестезиологу – реаниматологу, отсутствуют необходимые специалисты параклинических служб.   Доукомплектовать эти медицинские организации специалистами не представляется возможным из-за малой мощности медицинской организации и небольших объемов оказываемой помощи, не позволяющих специалисту наработать опыт оказания экстренной помощи. В результате страдает качество оказания медицинской помощи, затягиваются сроки ее оказания, страдает пациент.

Возлагая на себя обязательства по оказанию тех видов медицинской помощи, выполнение которых не возможно в силу ограниченности кадрового, медицинского и финансового ресурса,  маломощные центральные районные больницы сегодня становятся и финансово не устойчивы. Без обеспечения результата оказания медицинской помощи, финансовые средства  расходуются неэффективно.

Акцент в оказании специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара должен смещаться в сторону медицинских организаций второго и третьего уровня, где сегодня уже сосредоточено 73 % всей круглосуточной помощи.  

doklad2017_14.jpg

Край сегодня получил возможность дальнейшего развития санитарной авиации. Постановлением Правительства края принята  программа по обеспечению экстренной эвакуации пациентов из трудно доступных территорий, объем финансирования которой составил 46,8 млн. руб. Это позволит в 2017 году обеспечить эвакуацию в первые сутки до 74 % эктсренных больных, к 2019 году это показатель вырастет до 90 %.

В 2016 в крае началось формирование системы телемедицинских консультаций между медицинскими организациями разного уровня, что также позволит сократить время принятия решения  для определения тактики лечения и маршрутизации при оказании специализированной медицинской помощи.   

doklad2017_15.jpg

Сегодня мы видим определенный дисбаланс между распределением объемов специализированной круглосуточной медицинской помощи между учреждениями второго уровня.

При концентрации на втором уровне более 45 % коечного фонда отрасли, они загрузка  в силу объективных причин составляет не  более 37 % от общего объема круглосуточной помощи. В тоже время, стационары третьего уровня работают с перегрузкой, концентрируя на себя самых тяжелых больных. 

Это обусловлено несколькими причинами, одной из которых  является высокий кадровый дефицит в стационарном звене  учреждений второго уровня, составляющий  по разным организациям от 35 до 46 %. 

doklad2017_16.jpg

Одной причин требующей дальнейшего перераспределения объемов специализированной медицинской помощи являются обязательства по выполнению медицинскими организациями порядков и стандартов оказания медицинской помощи. 

Наглядным тому примером является оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Правильно выстроенная логистика оказания медицинской помощи больным с данными нозологиями, концентрация ресурсов на уровне медицинских организаций 2 и 3 уровня, четко выстроенное взаимодействие по обеспечению медицинской эвакуации позволили сохранить темпы снижения смертности от данных нозологий и только за три года сократить смертность от инфарктов на 10 %, от инсультов на 3,1 %. Оказание медицинской помощи в учреждениях, которые работают в полном соответствии с порядками и стандартами, позволило сократить летальность от инфарктов на 20 %, от инсультов на 3 %.

doklad2017_17.jpg

В последние два года общественники, население и отчасти руководители наших медицинских организаций, серьезно критикуют здравоохранение за сокращение круглосуточных коек. За три года действительно было сокращено более 1000 круглосуточных коек, в том числе более половины из них на первом уровне. Но анализ результатов работы показывает, что койка сама по себе не играет ключевую роль в эффективности оказания медицинской помощи. Гораздо важнее, преемственность при перевода пациента на тот уровень медицинской помощи, где ему будет обеспечена качественная медицинская помощь.

Оптимизация круглосуточных коек была результатом проводимой в течение ряда лет превентивной работы по созданию мощной платформы дневных стационаров.  Начиная с 2012 года количество мест в дневных стационарах выросло в крае на 12 %, а уровень госпитализации в них вырос практически на 24 %. Около 20 % дневных коек находится сегодня в участковых больницах и врачебных амбулаториях, что делает эту помощь доступнее для населения, проживающего вне райцентра.

doklad2017_18.jpg

Оптимизируя койки мы видим, что доступность специализированной медицинской помощи не страдает. Общий уровень госпитализации сокращается  в основном за счет снижения непрофильных госпитализаций.

Так, на 6% снизилась госпитализация больных с хроническими бронхитами и гипертонической болезнью, на 25 % с гастритами и дуоденитами.  При этом хирургическая активность выросла на 13%, в том числе у лиц старше трудоспособного возраста на 1,7 %. В структуре госпитализированных удельный вес лиц старше трудоспособного возраста вырос  с 33 до 37 %.

Важным критерием доступности специализированной медицинской помощи является и сокращение удельного веса лиц, умерших на дому.

doklad2017_19.jpg

В этих же медицинских организациях сложилась порочная практика превышения плановых объемов специализированной медицинской помощи, определенных Комиссией по разработке и реализации территориальной программы,  за счет необоснованной плановой госпитализации.  В результате базовая ставка за законченный случай лечения при общем утвержденном объеме финансирования вынужденно сокращается для всех медицинских организаций, вызывая формирование у ряда медицинских организаций кредиторской задолженности. 

На формирование кредиторской задолженности медицинских организаций, в том числе влияет и рост участников реализации территориальной программы обязательного медицинского.  Так, за период с 2011 года их численность в системе ОМС возросла с 7 до 29, а объем средств, возмещенных за оказанную медицинскую помощь в финансирования территориальной программы, вырос 43 млн. руб. до более чем 500,0 млн. руб. структуре

Все это требует безусловно повышения конкурентоспособности государственной системы здравоохранения. Конкурентоспособность государственных учреждений сегодня во многом зависит и от формирования оценки нашей деятельности со стороны общественных организаций, которые сегодня досконально вникают во все вопросы оказания медицинской деятельности. К сожалению эта оценка не всегда складывается в интересах государственной сети и чаще всего это связано с нарушением этики и деонтологии.

doklad2017_20.jpg

Решение этой задачи региональное Министерство видит в проведении   оптимизации сети медицинских организаций, которая должна базироваться на следующих принципах.

•                Присоединение мелких поликлиник к крупным, объединение поликлиник со стационарами с образованием одного юридического лица. Это позволит увеличить численность обслуживаемого населения, обеспечить соблюдение во всех медицинских организациях порядков и стандартов оказания медицинской помощи за счет более эффективного использования медицинского оборудования, а также оптимизировать штатную численность и численность управленческого персонала.

•                Присоединение маломощных центральных районных больниц к территориально близко расположенным медицинским организациям с   созданием экстренных межмуниципальных отделений, консультативно –диагностических центров и сохранением шаговой доступности для населения первичной медико-санитарной помощи.

•                Укрупнение службы скорой медицинской помощи с созданием системы единой диспетчерской службы работающей без учета административно территориальных границ, по единым алгоритмам приема вызова и определения повода к нему, диспетчеризации санитарного транспорта  и обеспечения медицинской эвакуации.

•                Усиление структур для оказания первичной медико-санитарной помощи (Фапы, врачебные амбулатории, участковые больницы) за счет доукомплектования кадрами врачей терапевтов, педиатров, врачей общей практики, медицинским оборудованием для экспресс диагностики.  

•                Дальнейшее развитие службы неотложной медицинской помощи,  как структуры амбулаторно-поликлинических учреждений. 

•                Укрепление материально-технической базы медицинских организаций с учетом определенных функций по оказанию медицинской помощи. 

Уважаемые коллеги!

Предлагая провести структурные изменения в отрасли Министерство уже имеет определенный опыт проведения таких мероприятий и самое главное положительный эффект от их проведения.

Опыт укрупнения городских медицинских организаций был реализован в 2014 году на примере территориально близко расположенных детских и взрослых поликлиник г. Барнаула и отмечен только с положительной стороны. При укрупнении поликлиник сохраняются адреса оказания первичной медико-санитарной помощи, т.е. сохраняется шаговая доступность, более рационально формируются участки, формируется полноценное штатное расписание по узким специалистам, исключается необходимость привлечения совместителей на неполные ставки, сокращается численность административного персонала, увеличивается и более рационально формируется общий финансовый поток, позволяющий концентрировать средства на те или иные цели (текущий ремонт, обновление оборудования).

doklad2017_21.jpg

В 2016 году к станции скорой медицинской помощи г. Барнаула были присоединены отделения скорой помощи КГБУЗ «Городская больница ЗАТО Сибирский», КГБУЗ «Первомайская ЦРБ им А.Ф. Воробьева», КГБУЗ «Центральная городская больница имени Л.Я. Литвиненко, г. Новоалтайск», КГБУЗ «Павловская центральная районная больница» с включением в зону обслуживания станции территорий четырех муниципальных образований.

К станции скорой медицинской помощи г. Бийска присоединено отделение скорой медицинской помощи КГБУЗ «Бийская центральная районная больница». С 1 апреля в состав станции войдет отделение скорой медицинской помощи Зональной ЦРБ.

К Благовещенской ЦРБ присоединено отделение скорой медицинской помощи Суетского района.

С 13.03 текущего года в состав отделения скорой медицинской помощи Смоленской центральной районной больницы вошла служба Быстроистокской   ЦРБ, а в состав станции скорой медицинской помощи г.Рубцовска отделение скорой помощи Угловской ЦРБ. С 1 апреля к станции присоединится служба Егорьевского района, а Рубцовский район обслуживается станцией в 2014 года.

В рамках созданных агломераций сегодня обслуживается скорой помощью около половины населения края.  В перспективе планируется создание в крае единой диспетчерской службы по приему и передаче вызовов  скорой медицинской помощи.

В процессе проведения укрупнения службы скорой медицинской помощи установлено, что при организации работы службы без учета административно территориальных границ более рационально формируется структура подстанций и трассовых постов службы, стираются зоны обслуживания бригад, что позволяет отправить на вызов ближайшую бригаду, появляется возможность вызова на помощь специализированных бригад.   Отрабатывается единый алгоритм работы диспетчера, появляется возможность консультации фельдшера со старшим врачом скорой помощи. В период осуществления эвакуации на патрулирование в зону обслуживания занятой бригады может быть направлен свободный автомобиль.   

На все структурные подразделения тиражируются единые технологии, стандарты качества и организационно-методические подходы, единые технические требования к обслуживанию автомобилей на одной ремонтной базе. Обеспечивается жесткий контроль за оснащением укладок, сроками оказания скорой медицинской помощи, нагрузкой на бригады. На базе крупного учреждения ежемесячно проводятся обучающие конференции.

doklad2017_22.jpg

Цель проведения структурных изменений в отрасли - повышение качества оказания медицинской помощи. Но реструктуризация сегодня не возможна без должного обеспечения условий для оказания медицинской помощи. Сложно объяснять жителям, что они получат в результате изменения маршрутизации, когда на практике они видят отсутствие дорожного сообщения, длительные заносы дорог в зимний период времени, отсутствие регулярного автобусного сообщения сел с райцентрами. А ведь это формирует не только негативную оценку проводимых изменений, но и влияет на доступность медицинской помощи. 

Уважаемые коллеги!

Хочется, чтобы те предложения по повышению структурной эффективности отрасли были услышаны и поддержаны, а те риски которые Вы сегодня видите, высказаны в рамках конструктивного обсуждения для принятия совместных, взвешенных решений.

Желаем в 2017 году всем успешной, продуктивной работы на благо наших жителей.

 


Изменен: 13 Июня 2017