Выступление на Совете администрации начальника Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности И.В. Долговой по вопросу «О совершенствовании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи»

Основной задачей службы скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи является оказание гражданам медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Важным сегментом оказания скорой медицинской помощи является медицинская эвакуация, которой заканчивается до 30 % всех случаев оказания медицинской помощи и своевременность которой влияет на показатели летальности и смертности.

В связи с этим очень важно направление ресурсов при оказании скорой медицинской помощи на обеспечение своевременной экстренной медицинской помощи гражданам.

Об этом говорилось на заседании Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию 1 октября 2016 года.  При этом один из основных акцентов был сделан на обеспечение доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах с использованием санитарной авиации.    

Министерством здравоохранения РФ в настоящее время разрабатываются способы достижения этой цели. Алтайский край попал в число 34 регионов, где должна получить развитие санитарно-авиационная помощь.

В рамках программы планируется расширение данного вида помощи за счет закупки авиационной услуги. Число вылетов по РФ в 2018 составит 26 тыс., в   2025 году составит 23 тыс. вылетов.

Предполагается в целом по РФ строительство и реконструкция вертолетных площадок: 19 при учреждениях 3 уровня оказания медицинской помощи и 15 при учреждениях 1-2 уровня за счет средств субъекта или в рамках государственно-частного партнерства. 

Эффективность работы будет оцениваться по доле летальности от острых инфарктов миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения  от всех пациентов с данной патологией и доли лиц из труднодоступных населенных пунктов госпитализированных по экстренным показаниям в течение первых суток при жизнеугрожающих заболеваниях.

Решение же задачи по совершенствованию скорой медицинской, в том числе скорой  специализированной медицинской помощью  - это задача краевого здравоохранения, которая  решается в рамках реализации раздела государственной программы «Развитие здравоохранения в Алтайском крае на период до 2020 года» направленной на:

улучшение ресурсного обеспечения службы скорой медицинской помощи;

поддержку развития инфраструктуры скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи.

 внедрение передовых информационных технологий в процесс управления службой скорой медицинской помощи региона;

осуществление централизованного методического руководства всеми подразделениями скорой медицинской помощи;

реорганизацию системы оперативного управления службы скорой медицинской помощи;

улучшение профессиональной подготовки медицинских кадров подразделений скорой медицинской помощи;

снижение больничной летальности пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий.

В настоящее время система организации скорой, в том числе скорой специализированной  медпомощи, включает догоспитальный и госпитальный этапы.  

Догоспитальный этап скорой
медицинской помощи представлен 3 самостоятельными станциями, находящимися в городах Барнауле, Бийске, Рубцовске и 59 отделениями, сформированными в центральных городских и районных больницах и  краевым центром медицины катастроф с филиалами в г. Бийске,г. Рубцовске и г. Славгороде, который кроме оказания экстренной консультативной помощи и эвакуации тяжелобольных, с нарушением витальных функций в медицинские организации более высокого этапа, обеспечивает координацию деятельности медицинских организаций в период ЧС,  формирует запас лекарственных средств и биологических препаратов  для оказания медицинской помощи пострадавшим.

В среднем в сутки работает порядка 243-250 бригад скорой медицинской помощи, 6-8 постоянно действующих бригад экстренного реагирования краевого центра медицины катастроф, количество которых по потребности может быть доведено до 21 в сутки.  

За период с 2013 года общее количество бригад в сутки выросло более, чем на 30.

Расчет потребности в количестве бригад скорой медицинской помощи основывается на численности прикрепленного для обслуживания населения, плотности его проживания и удаленности населенных пунктов. За небольшим исключением к центральным районным больницам прикреплено порядка 20 тыс. населения, что в соответствии с рекомендованным нормативом при высокой и средней плотности проживания требует организации не менее 2-х бригад СМП, но при разбросанности населенных пунктов количество бригад должно быть увеличено для обеспечения нормативного времени доезда бригады. Существующий ресурс обеспечивает покрытие до 99 % территории края услугами скорой медицинской помощи.  

Среднесуточная нагрузка на 1 фельдшерскую бригаду составляет 9,6 вызова, на общепрофильную врачебную бригаду – 8,3 вызова, на 1 специализированную (реанимационную) бригаду 7,6 вызова, на психиатрическую бригаду – 6,2 вызова. В городах среднесуточная нагрузка на 1 бригаду составляет 10,5 вызова, в селах – 7,2 вызова. В период эпидемиологического подъема заболеваемости нагрузка возрастает в 1,5 - 2 раза. 

Бригадами краевого центра медицины катастроф ежедневно автомобильным транспортом эвакуируется из районов края не менее 12 тяжелых пациентов.  Кроме того, 2-3 бригады выезжает в районы для оказания медицинской помощи на местах. В 2016 году бригадами центра было осуществлено 9 вылетов.  50 % больных – это больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пострадавшие от внешних причин. 

Надо отметить, что с 2013 года количество вертолетных площадок в крае выросло в 2 раза, но при медицинских организациях 2 и 3 уровня нет ни одной.  Учитывая отсутствие в Каменском медицинском специализированных отделений для больных с острыми сосудистыми заболеваниями существует высокая потребность в организации санитарно-авиационной эвакуации больных из этого медицинского округа, где за 2015 год смертность только от острых инфарктов миокарда выросла на 5,1 %.

За прошедшие три года повысился охват населения скорой медицинской помощью как в целом по краю, так и на селе. Так, в зоне непосредственного обслуживания службы скорой медицинской помощи проживает 99,1 % населения, в том числе 96,3 % на селе.

Уровень обращаемости на скорую помощь в крае стабильно высокий  и составляет 348,6 вызовов на 1 000 населения, что фактически на 10 % выше норматива, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования. Надо отметить, что до 30 % вызовов, обслуживаемых бригадами скорой медицинской помощи, составляют вызовы с неотложной целью, при состояниях не угрожающих жизни, оказание которых возможно в течении  2-х часов с момента вызова.

С целью сокращения нагрузки на скорую медицинскую помощь за счет передачи на амбулаторный этап неотложных вызовов Главным управлением подготовлен и направлен на согласование в управлении юстиции  Алтайского края приказ, реализация которого позволит  переориентировать службу скорой медицинской       помощи в только на обслуживание вызовов  экстренной форме и сократить время доезда.

Сложность в организации в учреждениях первичного звена отделений и кабинетов неотложной медицинской помощи возникает из-за отсутствия в медицинских организациях транспорта, необходимого для обслуживания вызовов на дому. Частично эта проблема в городских поликлиниках в 2016 году будет решена за счет перевода в санитарный транспорт заменяемых автомобилей скорой медицинской         помощи. Кроме того, взрослые поликлиники, имеющие доходы от внебюджетной деятельности, самостоятельно приобретают транспорт для обслуживания вызовов на дому. Хуже ситуация обстоит в детских поликлиниках, где объем работы на дому большой, а внебюджетные средства отсутствуют.

Своевременность оказания скорой медицинской помощи зависит от организационных технологий, применяемых в оперативном управлении службы, материально-технической базы, инфраструктуры размещения структурных подразделений службы, кадровой укомплектованности и от состояния дорог.

С целью внедрения единых технологий оказания скорой медицинской помощи на территории всего края, организационно-методический отдел станции скорой медицинской помощи г. Барнаул в 2013 году наделен статусом краевого.

 Отдел обеспечивает мониторинг деятельности всех отделений службы скорой медицинской помощи, исполнение единых технологий, проводит документарные проверки соблюдения технологии оказания скорой медицинской помощи и стандартов качества ее оказания, контроль за оснащением автомобилей скорой медицинской помощи выполнением порядка оказания скорой медицинской       помощи.

Изменение статуса позволило уже в 2014 году добиться организации централизованного приема вызовов СМП во всех отделениях СМП на единый номер «03» с аудио и временной фиксацией всех поступающих вызовов.  Разработан единый стандарт ответа диспетчера и алгоритм его действий при приеме вызова. До этого момента в части муниципальных районов население вызывало скорую медицинская помощь через стационарные номера телефонов приемных отделений центральных районных больниц и личные сотовые телефоны фельдшеров ФАП, что существенно нарушало технологию работы службы.

В 2015 году в целях обеспечения реализации на территории Алтайского края порядка оказания скорой медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации приказом Главного управления утверждены перечень территорий, закрепленных за краевыми медицинскими организациями для оказания скорой медицинской помощи, правила проведения медицинской эвакуации на территории Алтайского края, правила взаимодействия службы скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи на межмуниципальных границах, правила взаимодействия выездных бригад скорой медицинской помощи и дежурного персонала приемных отделений медицинских организаций.

Кроме того, определен порядок оказания скорой медицинской помощи на анклавных территориях.

В 2015 году с целью повышения доступности скорой медицинской помощи лицам, проживающим в приграничных с Республикой Алтай районах Алтайского края (Алтайский, Красногорский и Солонешенский) заключено соглашение (№ 7С от 29.07.2015) между Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности и Министерством здравоохранения Республики Алтай о взаимодействии оперативно-диспетчерских служб станций и отделений скорой медицинской помощи медицинских организаций Алтайского края и Республики Алтай.

Специалистами оргметод отдела ежеквартально проводятся выездные обучающие семинары, в том числе и для  медицинского персонала.

Благодаря обучению на территории края в течение года распространена технология проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе.  Объем проведения догоспитальной терапии с 2016 году вырос практически с 0 в 2015 году до 7 % от общего больных с острыми инфарктами миокарда,  а в совокупности с госпитальным тромболизисом объем такой помощи составляет до 38,7% от общего количества зарегистрированных инфарктов и превышает целевой индикатор и показатель по РФ. В настоящее время тромболизис проводят не только врачебные, но и фельдшерские бригады.

В системе обязательного медицинского страхования установлен отдельный тариф на оплату за проведение тромболитической терапии.

Одним из важных условий оказания скорой медицинской помощи является обеспеченность медицинскими кадрами.

Несмотря на один из самых высоких в краевом здравоохранении  уровней заработной платы, укомплектованность службы медицинскими работниками в последние годы (за исключением отдельных территорий) не имеет  тенденции роста.

Так, в службе работает 3343 человека, в том числе 239 врачей и 1707 средних медицинских работников. 

Укомплектованность штатных должностей физическими лицами врачей в 2016 году составила 45,2 %, среднего медицинского персонала стабильно составляет 60,8%. Коэффициент совместительства у врачей составляет 1,9, у среднего медицинского персонала - 1,4. 

Для решения этой проблемы в 2016 году Губернатором Алтайского края А.Б. Карлиным была поддержана инициатива Главного управления о включении в программу «Сельский фельдшер» фельдшеров скорой медицинской помощи.

В результате в 10 районов края по программе было трудоустроено 15 фельдшеров скорой медицинской помощи, получивших в виде мер социальной поддержки единовременные выплаты в размере 500,0 тыс. руб.  

Повышение укомплектованности службы средним медицинским персоналом ожидается в 2016-2017 годах за счет изменений, внесенных Министерством здравоохранения РФ в штатные нормативы комплектования бригад медицинскими работниками. Так, с июля в 2016 года в составе фельдшерской бригады может работать медицинская сестра.

Благодаря данным изменениям только на станцию скорой медицинской помощи г. Барнаула за 3 месяца текущего года трудоустроено 110 средних медицинских работника, из которых 30 – это студенты старших курсов медицинского университета, получившие сертификаты специалиста со средним медицинским образованием и получившие право занимать должность медицинской сестры.  

Укомплектование службы средним медицинским персоналом за счет потенциальных специалистов с высшим медицинским образованием носит    профориентационный характер. Надо отметить, что на станции скорой медицинской помощи г. Барнаула ведется активная работа по привлечению специалистов как со средним, так и с высшим медицинским образованием.

В медицинском университете проходят обучение 6 человек, имеющих целевые направления станции, 2 из которых получают меры социальной поддержки в виде ежемесячных выплат в размере 1,5 тыс. руб.    

С целью мотивации студентов медицинских колледжей специалисты станции проводят встречи, на которых рассказывают об уровне заработной платы, о медицинских и организационных технологиях, которые применяются на станции, о современном медицинском оборудовании, которое сегодня используется на этапе скорой медицинской помощи, о преимуществах работы в крупном учреждении.

Существенную роль могли в этой работе сыграть муниципалитеты, обеспечив меры социальной поддержки, направленные на привлечение и закрепление медицинских работников службы скорой медицинской помощи.

По состоянию на 01.01.2016 парк автомобилей службы скорой медицинской помощи составлял 345 автомобилей, из которых автомобили класса А составляли 29,9 %, класса В – 65,8 %, класса С – 4,3%, что в целом соответствует структуре бригад.     

В соответствии с требованиями нормативно-правовых актов, определяющих требования к состоянию санитарного транспорта в среднем срок эксплуатации составляет от 5 до 7 лет.

В период 2013-2014 годов парк автомобилей скорой медицинской помощи на 15% обновлялся в рамках программы за счет средств краевого бюджета. На эти цели было направлено более 78,0 млн. руб.

Две трети автомобилей скорой медицинской помощи, в настоящее время, имеют срок службы не превышающий пятилетний.

В 2016 году соответствии с распоряжениями Правительства № 71-р от 23.01.2016 и № 1695 - р от 10.08.2016 в Алтайский край за счет средств федеральной программы поддержки автомобильной промышленности выделено 40 автомобилей скорой медицинской помощи, 23 из которых уже поступили.

Два автомобиля относятся к классу реанимобилей, 38 – автомобили класса «В». К концу года автомобильный парк обновится на 10%.

Оперативные показатели службы напрямую зависят от качества дорожного покрытия и сохранения в любой период года дорожного сообщения.

Медицинские организации Романовского, Хабарского, Кытмановского, Благовещенского, Ельцовского райнов среди причин, влияющих на увеличение времени доезда отмечают, затруднение проезда из-за плохого дорожного покрытия к населенным пунктам, снежные заносы  ограничивают доступность скорой медицинской помощи в Ребрихинском, Косихинском, Мамонтовском и Третьяковском районах.

 Кроме того, расширению постов скорой медицинской помощи для  обеспечения 20-минутной транспортной доступности при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, препятствует отсутствие автозаправочных станций на территории сельских районов.  Так, в Шипуновском, Ключевском районах заправочные станции отсутствуют во всех населенных пунктах, кроме райцентров. 

В 2015 году в целях повышения доступности скорой медицинской помощи, оптимизации структуры для оказания скорой медицинской помощи, более эффективного использования санитарного транспорта, распространению единой методологии работы службы, централизации диспетчерских служб, наличия подменного фонда автомобилей, сокращения неэффективных расходов были проведены мероприятия по реструктуризации службы скорой медицинской помощи.

К станции скорой медицинской помощи г. Барнаула были присоединены отделения скорой помощи КГБУЗ «Городская больница ЗАТО Сибирский», КГБУЗ «Первомайская ЦРБ им А.Ф. Воробьева», КГБУЗ «Центральная городская больница имени Л.Я. Литвиненко, г. Новоалтайск» с включением в зону обслуживания станции территорий трех муниципальных образований.

К станции скорой медицинской помощи г. Бийска присоединено отделение скорой медицинской помощи КГБУЗ «Бийская центральная районная больница».

С 01 ноября 2016 года в зону ответственности станции скорой медицинской помощи г. Барнаула вошла часть территории Павловского района, примыкающая к г. Барнаулу, а в 2017 году весь Павловский район перейдет под  оперативное управление станции.

Благодаря поддержке со стороны глав муниципальных образований Первомайского района и ЗАТО Сибирский  организация скорой медицинской помощи без учета административно-территориальных границ не вызвала среди населения социальной напряженности.

Итоги реорганизации службы и примеры эффективного взаимодействия с органами муниципальной власти будут представлены в содокладах.

В течение 2017 года мероприятия по укрупнению службы скорой медицинской помощи г. Барнаула будут продолжены.

Совершенствование инфраструктуры для скорой медицинской помощи  необходимо и в г. Барнауле, где идет масштабная застройка новых районов.  

В 2016 году на геологические изыскания и разработку проектно-сметной документации подстанции скорой медицинской      помощи в Индустриальном районе в краевой адресной инвестиционной программе    запланирован   лимит средств в размере 4690,0 тыс. руб. На текущий момент готовность проекта высокая.

На 2017 год запланирован лимит капитальных вложений 55310,0 тыс. рублей на строительство нулевого цикла и коробки здания.

Проведение реорганизации службы не возможно без внедрения системы автоматизированного управления вызовами.

«ИТ-технологии формируют новый подход к медицинскому обслуживанию населения. Прежде всего, это касается организационных вопросов. Ведь в работе скорой нет мелочей – от любого нюанса может зависеть жизнь человека.

В 2014 на станции скорой медицинской помощи г. Бийск была начата реализация  пилотного   проекта по внедрению   программного комплекса диспетчеризации санитарного автотранспорта.

Программное решение представляет собой автоматизированную систему, которая охватывает всю деятельность службы скорой помощи: диспетчер принимает вызов и заносит данные в систему. Вызов автоматически передается  ближайшей бригаде.

Данная система позволяет сократить время передачи вызова и прибытия оперативной службы к месту вызова, повысить эффективность за счет оперативного взаимодействия, автоматизировать управление службой, учитывать движение медикаментов, определять местонахождение  автомобиля, учитывать пробег, скорость движения, расход ГСМ и т.д.

На основании данных в карте вызова, система позволяет составлять формировать как формализованные, так и произвольные отчеты. В 2015 году аналогичное решение тиражировано практически на весь регион: с июня по декабрь 2015 года оно было развернуто в 58 муниципальных образованиях края.

Очень важным при оказании скорой медицинской помощи является этап скорой специализированной медицинской помощи, оказание которой осуществляется в условиях круглосуточного стационара.

Развитие скорой специализированной медицинской помощи осуществлялось в рамках стратегии поэтапного развития краевой клинической больницы скорой медицинской помощи на период 2014-2016 годы, утвержденной приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 30.12.2014 № 941.

В рамках реализации стратегии в 2014 году открыто отделение скорой медицинской помощи с 15 койками краткосрочного пребывания.

Особенностью пребывания пациента в условиях отделения краткосрочного пребывания является интенсификация диагностического процесса  с целью постановки в максимально короткие сроки окончательного диагноза и определения  условий лечения пациента: амбулаторно или  стационарно.  Установление точного диагноза в короткие сроки увеличивает нагрузку на медицинское оборудование.  Под эти задачи в рамках реализации стратегии было приобретено рентгенологическое, хирургическое видеоэндоскопическое, ультразвуковое и лабораторное медицинское оборудование на сумму более 20 млн. руб.

Создание отделения скорой медицинской помощи и оснащение его медицинским оборудованием для проведения на его площади максимального количества диагностических методик позволило:

снизить непрофильную нагрузку на специализированные отделения, сократить уровень необоснованной госпитализации;

более эффективно осуществлять сортировку больных по тяжести        состояния, что обеспечивает рациональное использование лечебно-диагностического потенциала;

своевременно проводить реанимационные мероприятия тяжелым категориям пациентов;

сократить поток непрофильных больных в специализированные отделения стационара, способствуя оптимизации режима функционирования специализированных отделений и повышению эффективности использования коечного фонда.

За счет повышения уровня обоснованности госпитализации экстренных больных только 20% больных, поступивших в отделение скорой помощи, переводятся в специализированные отделения больницы.

Завершения первого этапа реализации Стратегии показал увеличение на 11,6 % числа пролеченных больных, сокращение на 2 дня средней длительности лечения, увеличение в 1,8 раза оборота койки. Достижению указанных показателей способствовали не только интенсификация лечебно-диагностического процесса, но и внедрение и применение минимально-инвазивных вмешательств в хирургии, травматологии и гинекологии в круглосуточном режиме.

Не мало важным критерием эффективности работы отделения стало сокращение времени пребывания бригады скорой медицинской помощи в приемном отделении больницы, что позволяет максимально оперативно выехать на следующий вызов.

На четверть сократились удельный вес послеоперационных осложнений, послеоперационная и до суточная летальность.

Опыт создания отделений скорой специализированной медицинской         помощи в 2017 году будет транслироваться на крупные стационары, в которых до 80 % помощи оказывается в экстренной форме.

Эффективность реализации программы оценивается по двум показателям: количество вызовов с 20-минутным временем доезда и смертность от дорожно-транспортных происшествий, который характеризует все этапы оказания скорой, скорой специализированной медицинской помощи. В результате обеспечения своевременной доставки больных с жизнеугрожающими состояниями, как основной задачи скорой медицинской помощи,  Главное управление намерено достигнуть существенного снижения летальности от острых инфарктов миокарда к 2025 году до 8 %.

За период работы подпрограммы число вызовов, обслуживаемых до 20 минут выросло на 4% и превысило по данным 9 мес. 2016 года целевой индикатор. Смертность от ДТП сократилась на 33,6 % и ниже целевого индикатора «дорожной карты» по данным 9 мес. 2016 года на 11,7 %.

Совершенствование скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной в крае будет продолжено.  

 

Изменен: 13 Июня 2017